Pulmones

Tratamiento con N-Acetilcisteína en la Bronquitis

Resumen

En los pacientes con bronquitis crónica, el tratamiento por vía oral con N-acetilcisteína (NAC) reduce los síntomas y las exacerbaciones agudas, con un buen perfil de seguridad. La administración regular de dosis bajas de NAC (inferiores a 1200 mg por día) durante tres meses como mínimo parece ser un esquema terapéutico particularmente eficaz.

Introducción

La N-acetilcisteína (NAC) es un agente mucolítico que se administra por vía oral en pacientes con BC, EPOC, fibrosis pulmonar idiopática, cáncer e intoxicación por paracetamol; la NAC ejerce efectos antibacterianos; in vitro, induce la ruptura de los puentes disulfuro entre las macromoléculas. La NAC reduce la viscosidad del moco, facilitando su eliminación, y suprime la secreción excesiva de este. La NAC también tiene propiedades antioxidantes.

En un estudio controlado con placebo con pacientes con EPOC moderada a grave, el tratamiento sostenido con NAC en dosis de 600 mg dos veces por día evitó las exacerbaciones. La NAC es muy utilizada en Europa para la reducción de los síntomas y las exacerbaciones agudas de la BC. En cambio, este fármaco es poco usado en Australia y los Estados Unidos, porque se lo considera ineficaz. En una revisión sistemática previa, publicada en 2000, la administración de NAC por vía oral durante 3 a 6 meses en pacientes con BC se toleró bien y pareció reducir el riesgo de exacerbaciones agudas y los síntomas. Sin embargo, los efectos de la duración del tratamiento y de las dosis acumuladas de NAC no se investigaron. Una revisión más reciente, con la inclusión de 6 estudios clínicos, concluyó que la NAC reduce el índice de exacerbaciones en la EPOC y la BC.

El esquema ideal de tratamiento con NAC en los pacientes con BC todavía no ha sido definido y los beneficios deben ser confirmados. El objetivo del presente metanálisis fue determinar los efectos de la administración de NAC sobre el índice de exacerbaciones de la BC y los síntomas, y conocer los efectos adversos del tratamiento prolongado.

Métodos

Para el presente metanálisis se siguieron las pautas PRISMA. Los artículos, publicados hasta diciembre de 2018 se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en PubMed, Embase y CNKI. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados realizados en pacientes con BC, tratados con NAC durante 3 meses como mínimo. Se tuvieron en cuenta el año de publicación del estudio, las características del ensayo, el país, el tamaño de las muestras, la duración del tratamiento, las terapias administradas de manera concomitante, el antecedente de tabaquismo y los efectos adversos.

La calidad metodológica de los estudios se determinó con la escala de Jadad. El criterio principal de valoración fue la frecuencia de exacerbaciones agudas de la BC en los enfermos tratados con NAC, respecto de los asignados a placebo. Los resultados se expresan como riesgos relativos (RR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los RR es estimaron con modelos de efectos fijos o aleatorios, según la heterogeneidad entre los trabajos, valorada con el estadístico I2 y la Q de Cochran. El puntaje en la escala de Jadad, la dosis de NAC y el número de pacientes se evaluaron como posibles fuentes de heterogeneidad. La significación de los valores del RR global se determinó con la prueba Z; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Se efectuaron análisis de sensibilidad con la exclusión secuencial de cada uno de los estudios. El sesgo de publicación se determinó con gráficos en embudo y pruebas de Egger.

Resultados

El metanálisis se realizó con 11 estudios efectuados con 775 enfermos tratados con NAC y 789 controles. En 10 de los 11 trabajos, los pacientes tenían diagnóstico de BC según los criterios del Medical Research Council (MRC), es decir expectoración la mayoría de los días durante 3 meses consecutivos, como mínimo en dos o más años consecutivos. En el estudio restante se aplicaron criterios más estrictos (tos persistente con secreción de moco durante más de 3 meses por año, en 3 años consecutivos como mínimo). Entre el 66% y el 100% de los participantes eran fumadores o habían fumado. El tratamiento con NAC se prolongó durante 3 a 36 meses. En todos los estudios, la NAC se administró por vía oral, dos o tres veces por día, en dosis de 400, 600 o 1200 mg por día.

Para el análisis de las exacerbaciones agudas se consideraron los resultados de 10 estudios; se comprobó heterogeneidad importante entre las investigaciones (I2 = 67%; Q de Cochran = 27.15, p = 0.001), de modo que se aplicaron modelos de efectos aleatorios. El RR global fue de 0.81 (IC 95%: 0.69 a 0.93), con un valor de Z = 2.86 (p = 0.004). Por lo tanto, el tratamiento con NAC se asoció con reducción significativa de la frecuencia de exacerbaciones agudas de la BC.

Seis estudios informaron efectos adversos gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, estreñimiento y diarrea. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos no fue significativamente más alta entre los enfermos tratados con NAC, respecto de los pacientes que recibieron placebo (RR: 0.86; IC 95%: 0.67 a 1.09; p = 0.22). También se refirieron dificultad para respirar, cansancio, exantemas, pirosis, mareos, urticaria, prurito, cefaleas, acúfenos y aumento de peso; estos efectos fueron, en general, de intensidad leve y autolimitados. El 6.1% de los pacientes asignados al tratamiento con NAC interrumpió el protocolo de manera prematura, no necesariamente por la aparición de efectos adversos, en comparación con 6.6% en el grupo placebo, con RR de 0.92 (IC 95%: 0.69 a 1.22) y Z = 0.59 (p = 0.56), sin diferencias significativas entre los dos grupos. No se observó heterogeneidad importante.

Cinco estudios fueron aptos para conocer los efectos del tratamiento con NAC sobre los síntomas. El 61.3% de los pacientes tratados con NAC (298 de 486) refirió mejoría sintomática, en comparación con el 34.2% de los sujetos asignados a placebo (165 de 482), con RR de 1.68 (IC 95%: 1.13 a 2.52) y Z = 2.55 (p = 0.01), lo cual indica mejoras significativas de los síntomas en los enfermos que recibieron NAC. Sin embargo, se comprobó heterogeneidad importante entre los estudios (I2 = 79%; Q de Cochran = 18.76; p < 0.001).

En los análisis por subgrupos para conocer la fuente de la heterogeneidad, el puntaje de Jadad, la dosis de NAC y el número de pacientes no explicaron la heterogeneidad. No obstante, el tratamiento con dosis bajas de NAC (< 1200 mg por día) más que la administración de dosis altas redujo significativamente la frecuencia de exacerbaciones agudas de la BC (RR: 0.81; IC 95%: 0.69 a 0.95; p = 0.01).

En los análisis de sensibilidad con la exclusión secuencial de cada trabajo se observaron los mismos resultados. Los gráficos en embudo y las pruebas de Egger no sugirieron sesgo de publicación (t = 0.09; p = 0.93).

Discusión

Las exacerbaciones agudas de la BC se asocian con morbilidad y mortalidad importantes; además, son causa de internaciones, deterioro de la función pulmonar y obstrucción crónica al flujo de aire. Los resultados de los estudios previos con NAC no fueron concluyentes, motivo por el cual se efectuó el presente metanálisis. Los hallazgos de este estudio sugieren que el tratamiento con NAC atenúa los síntomas de la BC y reduce sustancialmente el riesgo de exacerbaciones agudas, respecto de placebo. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de efectos adversos gastrointestinales, ni en el número de pacientes que interrumpieron el protocolo de manera prematura por efectos adversos. Por lo tanto, la NAC debería considerarse un componente importante del abordaje terapéutico, en pacientes con BC. El tratamiento fue seguro y se toleró bien.

La BC se vincula fuertemente con el hábito de fumar y puede asociarse con anormalidades en la espirometría, sugestivas de EPOC. Diez estudios aportaron información en este sentido; la mayoría de los enfermos evaluados fumaban o habían fumado. Los broncodilatadores y los corticoides fueron los fármacos más comúnmente indicados en los pacientes con BC. Según los resultados de un estudio, no parecen existir interacciones importantes entre la NAC y los corticoides inhalatorios, en pacientes con EPOC.

Además de los efectos mucolíticos que explican los cambios en la cantidad y la calidad del moco, la NAC se asocia con propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. La molécula tiol de la droga actúa directamente como un depurador de radicales libres y es un precursor de glutatión reducido.

El número escaso de estudios analizados y la exclusión de trabajos con NAC por vía inhalatoria y de estudios con terapia durante menos de 3 meses fueron algunas de las limitaciones de la presente investigación.

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugieren que la administración de NAC por vía oral en los pacientes con BC puede considerarse una estrategia terapéutica eficaz y segura; el esquema ideal de terapia parece consistir en la administración de menos de 1200 mg por día, durante 3 meses como mínimo. Se requieren más estudios de buen diseño metodológico para confirmar estas observaciones

Referencias Bibliográficas:

Autor: Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2020

Un nuevo consenso de expertos en EPOC

El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se debe personalizar cuando el paciente tiene exacerbaciones, aunque esté recibiendo un tratamiento óptimo. Este es el ítem en el que se ha alcanzado el máximo acuerdo, un 96,6%, entre 60 neumólogos que han elaborado un nuevo documento de consenso con recomendaciones en procesos diagnósticos, terapéuticos y asistenciales que se ha publicado en Archivos de Bronconeumología.

Estos neumólogos son todos ellos considerados expertos nacionales en EPOC e integrantes del grupo de trabajo de EPOC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

La EPOC es una enfermedad muy frecuente, con una prevalencia del 10,2% en personas adultas de entre 40 y 80 años en España. Durante el curso clínico de la enfermedad es habitual que los pacientes tengan exacerbaciones. Los pacientes que las padecen sufren un empeoramiento de los síntomas y del control de la enfermedad, un deterioro de su salud, tienen una peor calidad de vida, peor pronóstico, mayor riesgo de muerte y un alto consumo de recursos asistenciales, lo que acarrea importantes costes económicos.

Un estudio llevado a cabo en Holanda y Bélgica ha calculado que los costes asociados a estas exacerbaciones son de 4.007 euros para las más graves, 579 euros para las moderadas y 86 euros para las más leves.

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) es una de las primeras guías de práctica clínica (GPC) que reconoció la importancia de este tipo de enfermos y en proponer el término “exacerbadores” para designar a este fenotipo de pacientes con EPOC, que son aquellos que tienen dos exacerbaciones o más al menos moderadas en el último año. Sin embargo, existen controversias respecto a cómo definir a los distintos subtipos de exacerbadores, cómo realizar su seguimiento o cómo organizar su atención.

Las Guías de Práctica Clínica existentes sobre EPOC apenas abordan estos aspectos, porque falta suficiente evidencia científica al respecto.

El nuevo documento publicado se ha elaborado con la participación de un grupo de 60 expertos que han respondido a una encuesta online, que se les remitió en dos rondas, con 48 afirmaciones sobre la EPOC. El resultado ha sido un consenso con recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y proceso asistencial de los pacientes exacerbadores, que después tendrán que ser refrendadas por la evidencia científica. 

Referencias Bibliográficas:

Autor: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Noviembre 20, 2019

Nuevas pautas para conocer más la EPOC

  • La EPOC es una enfermedad tratable. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve que no requiere otra cosa que dejar de fumar, vacunase y cuando sea necesario hacer tratamiento con broncodilatadores de acción corta. La minoría que requiere más tratamiento, ya sea por síntomas o exacerbaciones, se puede beneficiar enormemente de la atención adecuadamente administrada y el tratamiento médico eficaz.
  • El informe de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (actualización importante en 2017 y menor en 2018) modificó ligeramente la clasificación de los pacientes con EPOC. Lo más importante es que el tratamiento recomendado ya no se basa en la función pulmonar («estadio» de la EPOC), sino exclusivamente en los síntomas y el riesgo de exacerbación.
  • La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease continúa clasificando la obstrucción sobre la base de la relación volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital forzada en 1 segundo (FEV1/FVC) de 0,.70, una recomendación con la cual los autores están muy en desacuerdo debido a un diagnóstico excesivo inadecuado de obstrucción en los pacientes > 60 años.
  • Aunque la EPOC es la tercera causa de muerte asociada, las comorbilidades asociadas son particularmente importantes, porque la mayoría de los pacientes muere de cáncer de pulmón o de enfermedad cardíaca, y no por la EPOC en sí misma.
  • La EPOC es comúnmente diagnosticada tanto en exceso como en defecto, debido a que no se indican espirometrías a los pacientes sintomáticos. Esto resulta en una terapia inadecuada para muchos pacientes y retraso en el diagnóstico de otras condiciones tratables. A menudo se dice que «todo es EPOC hasta que se realice el diagnóstico correcto «.

Referencias Bibliográficas:

Autor: Intramed

Revisión 2018 del informe GOLD. NUEVAS PAUTAS PARA LA EPOC. Actualización de la guía GOLD, un instrumento de gran valor para la práctica clínica basada en evidencias.

El pulmón de pop-corn una consecuencia del efecto vaper

Hace casi una década, los trabajadores de las fábricas de palomitas de maíz para microondas presentaban problemas de salud serios y graves a nivel pulmonar, ya que debido a su trabajo tenían que inhalar todo el tiempo un químico llamado Diacetilo, este es el químico que le daba sabor a mantequilla, caramelo y otros sabores a las palomitas de maíz. Si bien este saborizante puede ser sabroso, se relacionó con las muertes y cientos de casos de Bronquiolitis Obliterante, una enfermedad que atacaba los pulmones de manera grave e irreversible.

Como resultado, los principales fabricantes de palomitas de maíz eliminaron el diacetilo de sus productos, pero algunas personas todavía están expuestas a este químico, una década después volvió con fuerza, no a través de los aromas alimentarios como peligro en el lugar de trabajo, sino a través del vapor de los cigarrillos electrónicos que muchos fumadores han optado por consumir como alternativa al cigarrillo tradicional.

La bronquiolitis obliterante, más comúnmente conocida como «pulmón de pop corn” es una cicatrización de los diminutos sacos de aire en los pulmones que resulta en el engrosamiento y estrechamiento de las vías respiratorias. Si bien el nombre «pulmón de pop corn» puede leerse gracioso y no parecer una amenaza, es una enfermedad pulmonar grave que causa tos, sibilancias y falta de aire, similar a los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La Revista Medicina y Salud Pública (MSP) transmitió una conferencia ofrecida por el Dr. Wilfredo de Jesús, neumólogo pediatra, quien abordó este tema. Allí dio a conocer los estudios realizados recientemente en torno a los líquidos que contienen los cigarrillos electrónicos. En este sentido, mencionó el químico conocido como Diacetilo, el cual produce la enfermedad del pulmón de popcorn.

Esto ocurre porque “el pulmón está hecho de unos sacos muy pequeños -los encargados de permitir la respiración en el ser humano– y entonces, cuando ese saco se pone cada vez más grande –del tamaño de un popcorn– ya no funciona de la misma manera”. Es ahí cuando disminuye la capacidad de respirar. El Dr. de Jesús expresó también que, cuando comenzó a dar charlas sobre los cigarrillos electrónicos, había alrededor de 16 personas fallecidas por esta causa. Por ello se creó una alerta nacional sobre la importancia de educar y llevar la información a los estudiantes para evitar más muertes en Puerto Rico principalmente y en el mundo.

“Algo que nos preocupa a todos es que, debido a estos dispositivos electrónicos, los pacientes llegan a las salas de emergencias con dificultad respiratoria y entran en un estado de coma. Desde que percibimos esto la tasa ha ido en aumento. Veintiún casos de muerte han sido reportados en Estados Unidos por el uso de cigarrillos electrónicos,

afirmó a MSP.

Desde que se ha estado hablando de esto, 1888 casos han sido reportados por algún problema relacionado con el cigarrillo electrónico. “Lo llamativo es que esto no está matando a las personas de edad avanzada, sino más que todo a los adultos jóvenes. Todas las personas relacionadas han sido menores de 35 años y específicamente del género masculino”, aseveró el doctor.

Según el galeno este tema no es nuevo y, por lo tanto, también se ha visto el uso del cigarrillo electrónico en la edad pediátrica, es decir, en los adolescentes menores de 21 años.

Diversidad en los cigarrillos electrónicos.

“Existen distintos tipos de cigarrillos electrónicos. Así que los papás y los maestros en las escuelas deben estar muy pendientes porque hay algunos que parecen cigarrillos tradicionales, hay otros que tienen distintos colores, pero todos tienen la misma tecnología y afectan de la misma manera”, aseguró el neumólogo.

En las encuestas realizadas a jóvenes en EEUU se les preguntó acerca de estos dispositivos: el 63% no sabía que estos contenían nicotina. Tampoco conocían que ese “vaporcito”, como coloquialmente le llaman, tiene químicos que van más allá de la nicotina y son más riesgosos en realidad.

Asimismo, los cigarrillos electrónicos pueden afectar los pulmones de otras maneras y pueden originar enfermedades más serias como lo serían la pulmonía, lo que conlleva en un caso extremo a necesitar un trasplante de pulmón.

En sí, “el mensaje es que los cigarrillos electrónicos no son seguros, están asociados a daño del pulmón, a quemaduras y a muertes súbitas”, concluyó.

Referencias bibliográficas: